Yeast/Thrush Medication Check Sheet
膣カンジダ再発セルフチェックシート — Show this to the pharmacist or print it to bring to the store
⚠️ Required for Class 1 OTC medicines (第1類医薬品)
以下に示したような場合は、自己判断が難しい、カンジダによる感染症でない可能性がある、他の基礎疾病が潜んでいる可能性がある等の理由により、本剤を使用してはいけないため、次の項目がひとつでも「Yes」に該当する場合は、必ず医師の診断を受けてください。
The following questions are required for you to legally purchase over-the-counter vaginal yeast infection medication. The purpose of these questions is to determine whether there is any possibility that your symptoms and medical history leave doubt in the pharmacist's mind that your purchase of this medication is appropriate.
YES（はい）と答えた項目が1つでもあれば購入不可 — If you answer YES to any question, you cannot purchase this medication. Please see a physician (内科 or 産婦人科) first.
Tap YES or NO for each question · Answer all 11
Q1. 今回が初めての発症ですか？（医師から膣カンジダと診断・治療を受けたことがない）
Is this your first time? Have you never been formally diagnosed or treated for vaginal yeast infection by a physician?
Q2. 年齢は15歳未満または60歳以上ですか？
Are you under 15 or over 60 years of age?
※15才未満又は60才以上の人は使用できません。医師の診断・治療を受けてください。
Children under 15 and adults over 60 cannot use this medication. Please seek the advice of a physician.
Q3. 妊婦または妊娠していると思われますか？
Are you currently pregnant or is there any possibility that you could be pregnant?
Q4. カンジダ症の症状以外に次の症状がありますか？
Do you have any of the following additional (non-yeast infection) symptoms?
※発熱・悪寒・吐き気・嘔吐・下腹部痛・背中や肩の痛み・色がついたまたは血に染まったまたは魚臭いおりもの・生理停止・腟からの不規則または異常な出血・腟または外陰部における潰瘍、浮腫またはただれ・排尿時の痛みまたは排尿困難
Fever, chills, nausea, vomiting, abdominal pain, mid- or upper back pain, coloured/bloody/fishy-smelling vaginal discharge, irregular or absent periods, abnormal vaginal bleeding, vulvar ulcers or swelling, pain when urinating or difficulty urinating
Q5. 糖尿病と診断されていますか？
Do you have diabetes?
Q6. ワルファリン等の抗凝血剤を服用していますか？
Do you take warfarin or any other type of blood thinner/anti-coagulant?
Q7. 以前に膣カンジダが発症してから2ヶ月以内である
Have you had a yeast infection within the last 2 months?
Q8. 膣カンジダを頻繁に繰り返していますか？
Do you get frequent yeast infections?
※1～2ヶ月に１回または6ヶ月以内に2回以上
Once every 1–2 months, or 2 or more times within 6 months
Q9. 腟カンジダの再発かどうかわからない、または他の感染症の可能性がある
You are unsure whether your symptoms are a yeast infection recurrence, or you think there may be another type of infection.
Q10. 抗真菌剤でアレルギー症状を起こしたことがありますか？（ミコナゾール硝酸塩・オキシコナゾール硝酸塩・イソコナゾール硝酸塩など）
Have you ever had an allergic reaction to miconazole nitrate, oxiconazole nitrate, isoconazole nitrate, or any other antifungal medication?
Q11. 次のいずれかの項目に該当するものがある
Do any of the following apply to you?
- 医師の治療を受けている / I am currently receiving medical treatment
- 授乳中である / I am breastfeeding or nursing
- 薬によりアレルギーを起こしたことがある / I have had allergic reactions to medications in the past
- 本人又は家族がアレルギー体質である / Myself or a family member has atopic syndrome
All NO（全問いいえ）— You may proceed
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薬剤師にこの画面をお見せください
全ての質問に「いいえ」と答えました。薬剤師の確認後、ご購入いただけます。
One or more YES（はい）answers
You should not purchase this medication. Please consult a physician (内科 or 産婦人科) before use.
「はい」と答えた項目があります。この薬は使用できません。医師（内科・産婦人科）にご相談ください。